腰椎間盤突出症是因椎間盤變性，纖維環破裂，髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經所表現的一種綜合徵，是腰腿痛最常見的原因之一。腰椎間盤突出症中以腰4～5，腰5～骶1間隙發病率最高，約佔90%～96%，多個椎間隙同時發病者僅佔5%～22%。腰椎間盤突出症以青壯年為最多，男性較女性多，20歲以內佔6%左右，老年人發病率低。
（01）疾病介紹雖然腰痛在人的一生中從20歲開始即已常見，但椎間盤病變及椎間盤突出在健康人羣中的高發期為30～40歲。大多數患者認為其腰腿病與創傷有關，但通常仔細詢問可發現，在嚴重的腿痛發生前，患者已有幾個月或幾年的間斷性腰病史。在大多數情況下，腰病的發作相對短暫，休息後疼痛緩解。疼痛常因用力、重複的彎腰、扭轉或舉重物而誘發，在有些病例中，不能問出誘發疼痛加重的因素。疼痛常開始於下腰部，向坐骨神經支配區域和臀部放散。向大腿後側放散的疼痛，可由脊柱許多部位（包括椎小關節，前後縱韌帶、脊椎骨膜等）的病變引起。放散至膝以下的為根性疼痛。無論何時，當腿痛很輕而腰痛很明顯時，做出腰椎間盤突出症的診斷應非常慎重。該病常給患者的生活和工作帶來諸多痛苦，甚至造成殘疾，喪失勞動能力。
（02）疾病病理腰椎間盤突出症的病理變化過程大致可分為三個階段：1、突出前期髓核因退變和損傷可變成碎塊，或呈瘢痕樣結締組織；變性的纖維環可因反覆損傷而變薄變軟或產生裂隙。這些變化可引起腰部不適和疼痛。青少年患者可在無退變時，因強大暴力引起纖維環破裂和髓核突出。2、椎間盤突出期外傷或正常的活動使椎間盤內壓力增加時，髓核從纖維環薄弱處或破裂處突出。突出物刺激或壓迫神經組織引起腰腿痛，嚴重者引起大小便功能障礙。在老年患者，整個纖維環變得軟弱鬆弛，椎間盤可向周圍膨出，該平面椎管前後徑變小。3、突出晚期腰椎間盤突出後，病程較長者，其椎間盤本身和其他鄰近結構均可發生各種繼發性病理改變。
（03）常見的誘發因素1、腹壓增高，如劇烈咳嗽、便祕時用力排便等。2、姿勢不當，當腰部處於屈曲位時，如突然加以旋轉則易誘發髓核突出。3、突然負重，在未有充分準備時，突然使腰部負荷增加，易引起髓核突出。4、腰部外傷，急性外傷時可波及纖維環、軟骨板等結構，而促使已退變的髓核突出。5、職業因素，如汽車駕駛員長期處於坐位和顛簸狀態，易誘發椎間盤突出。6、身高與體重。7、環境因素，如受涼、濕冷。
（04）疾病分類1、根據突出位置分型2、旁側型突出分型根據髓核突出頂點與神經根位置關係分型3、按髓核突出的程度分型4、根據椎間盤突出是否可還納分型可逆性椎突出：突出物可自行還納或經非手術治療還納，症狀緩解者，如隆起型突出。不可逆性突出：突出物不能還納，非手術治療無效，如：遊離型、突出物纖維化、鈣化或於周圍組織粘連等。
（05）非手術治療腰椎間盤突出症的非手術治療方法多種多樣，非手術治療主要適用於：年輕、初次發作、病程較短者；休息後症狀可自行緩解者；X線檢查無椎管狹窄。1、卧牀休息（1）急性腰痛最簡單的治療方法是休息。卧牀休息2天比長期卧牀休息的效果更好。屈膝屈髖側卧位並將一枕頭墊於兩腿之間，能明顯解除椎間盤和神經根的壓力。（2）絕對卧牀休息，強調大小便均不應下牀或坐起，卧牀3周後帶腰圍起牀活動，3個月內不作彎腰持物動作。2、藥物治療：（1）可選用肌肉鬆弛、止痛、鎮靜藥物，也可應用舒筋活血的中藥製劑。（2）用於治療腰腿綜合徵的藥物多種多樣，其療效也各不相同。在門診患者的治療中，當前傾向於不用強麻醉藥和肌肉鬆弛藥，特別是對於慢性腰腿痛患者，因為藥物治療常常引起成癮和加重抑鬱。短期口服激素與口服抗炎藥一樣可有幫助。建議用非甾體類藥，可減輕疼痛和炎症反應（如雙氯芬酸鈉緩釋膠囊、塞來昔布膠囊），肌肉鬆弛藥物（如鹽酸乙哌立鬆片），其他如複方辣椒鹼乳膏、扶他林等。3、牽引：（1）採用骨盆牽引，牽引重量根據個體差異在7～15kg之間，抬高牀足做反牽引，共2周。脊椎滑脱、活動型肝炎、孕婦、高血壓和心臟病患者禁用。（2）間斷牽引，每日2次，每次1～2小時。4、理療：應慎重應用，練習的內容要適合患者的症狀，而不是強迫患者進行一系列一成不變的活動。任何能加重疼痛的練習均應終止，下肢練習能增加肌力和緩解背部緊張，但也可能加重下肢的關節炎症狀，這些治療的真正益處在於改善患者的姿勢和身體的機械功能狀況，而不是增加肌力。5、推拿和按摩：具體方法繁多，國內這方面從業人員甚多，水平參差不齊，故療效差異較大。應注意的是，暴力推拿按摩往往弊多無利。6、激素硬膜外注射：腰椎的激素硬膜外注射顯然有一定的臨牀趨勢。（1）當患者有神經根損傷伴椎間盤突出或側方椎管骨性狹窄時，一次成功的經椎管間孔注射治療可使下肢放射痛的症狀得到緩解，即使是暫時性的；但是這種患者通過手術治療神經根疼痛效果良好。（2）對穿刺治療無效的患者及有根性疼痛至少超過12個月的患者，手術療效較差。（3）急性腰腿痛患者（少於3個月）對硬膜外皮質激素注射的反應良好。除非是有明確的再損傷導致急性椎間盤或神經根的損傷，否則手術後的患者對硬膜外激素注射治療的反應較差。（4）經椎板間入路：2ml倍他米鬆磷酸酯鈉（6mg/ml）緩慢注入。（5）經椎間孔入路：1ml0.75%利多卡因和1ml倍他米鬆磷酸酯鈉（6mg/ml），共2ml液體緩慢注入。（6）經尾部入路注射：3ml1%利多卡因，3ml倍他米鬆磷酸酯鈉（6mg/ml）及4ml無菌生理鹽水，共10ml液體緩慢注入。（7）常用長效皮質類固醇製劑加2%利多卡因行硬膜外注射，每7～10天1次，3次為一療程。間隔2～4周後可再用一療程，如無效則無需再用此法。如無根據不宜任意加入其他藥物共同注射，以免產生不良反應。
（06）手術治療當非手術治療失敗，就應考慮手術治療。術前醫師必須保證診斷正確，而且患者必須確認疼痛的程度和神經損害的情況已經需要進行手術。外科醫師和患者都應該知道手術的目的不是治癒，而是解除症狀。手術既不能終止導致椎間盤突出的病變過程，也不能使腰部恢復到以前的狀態。術後仍需要保持良好的姿勢和身體機械力學狀態，不做包括彎腰、扭腰和脊柱屈曲位提重物等動作。如希望延長疼痛緩解期，患者生活方式需要做某些永久性的調整。1、介入方法治療介入的方法（間接減壓的方法）：包括了射頻間盤切除術（intradiscal electrothermal therapy，IDET）、經皮激光椎間盤減壓術(percutaneous laser disk decompression,PLDD)、冷凝汽化（coblation）、臭氧治療（O3）和各種融核酶的方法，各種介入方法的組合（如：臭氧加融核酶等）。（1）髓核化學溶解法：本法是將膠原蛋白酶注入椎間盤內或硬脊膜與突出的髓核之間，利用這種酶選擇性溶解髓核和纖維環，而基本不損害神經根的特點，使椎間盤內壓力降低或突出髓核縮小達到緩解症狀的目的。由於這種酶是一種生物製劑，故有產生過敏反應可能、或局部刺激出血、粘連再次影響神經根的功能，值得重視。（2）臭氧、融核酶等方法，能夠達到冷凝汽化等達不到的部位，但是容易造成椎間盤大面積退變，晚期椎間隙狹窄等。雖然是經皮微創手術但是有椎間隙感染病例。（3）髓核激光氣化術：原理和適應症同經皮髓核切吸術。2、內窺鏡的方法內窺鏡的方法（直接減壓的方法）：包括經皮腰椎間盤切除術(Percutaneous lumbar diskectomy，PLD)、椎間盤鏡下椎間盤切除術（microendoscopic discectomy，MED）等。（1）經皮髓核切吸術（PLD）是通過椎間盤鏡或特殊器械在X線監視下進入椎間隙，將部分髓核絞碎吸出，從而減輕了椎間盤內壓力達到緩解症狀的目的。主要適用於膨出或輕度突出型的病人，且不合並側隱窩狹窄者。對椎間盤有遊離碎塊、髓核鈣化和嚴重椎管狹窄等不宜應用。（2）顯微鏡下椎間盤手術（MED microendoscopy discetomy）（又名半椎板開窗髓核摘除術），提高了醫生手術操作的精確性，降低由於手術操作意外所致的併發症的發生。如：出血過多，神經根損傷，硬膜破裂及遺漏間盤碎塊。又適用於門診手術。對不從事體力勞動的病人，術後1～2周恢復工作。體力工作者需要術後休息更長一些時間。（3）脊柱內窺鏡椎間盤切除手術(PELD percutaneous endoscopy lumbar discectomy)與以往的經皮椎間盤鏡有本質的不同。它來源於關節鏡的原理，將傳統的開放椎間盤摘除技術縮小到內窺鏡下完成。能將手術野清晰地顯示在監視器上，配合專用的手術器械，切口小，出血少，正常組織破壞較小，能直視硬膜囊和神經根的受壓情況，可以獲得神經根徹底減壓。適應症：診斷明確、保守治療無效的腰椎間盤突出症，包括極外側型、椎間孔型、旁中央型和中央型。禁忌症：椎管內感染、脊柱腫瘤等。由於有學習曲線的問題，初期的適應症較窄，隨着技術的逐步提高，禁忌症逐漸縮小。移位的遊離型椎間盤突出、合併畸形、間隙明顯狹窄、椎管狹窄、小關節增生明顯者也可以成為適應症。一般術後3天下牀，5天出院，3周後恢復工作。優點：創傷小，局部麻醉，皮膚切開0.7cm，不插氣管插管、尿管；安全，後外側入路，與後方入路椎間盤鏡和傳統手術入路不同，不經過椎管、不騷擾神經根和硬膜囊，不涉及椎管內靜脈叢出血的問題。患者是局部麻醉，可以配合醫生的手術過程，極大地避免手術的醫源性損傷。加上有內窺鏡微型攝像系統的全程跟蹤，椎間盤清晰可見，降低了意外損傷；快捷，恢復快，術後即刻腰腿痛的症狀治療即可緩解，即可下牀行走，當天可以出院；治癒後複發率低；椎間盤鏡微創治療的髓核摘除乾淨徹底，創傷小，降低了傷口出血、術後粘連等問題。隨着手術技術的提高，單純脊柱內窺鏡下手術可以佔到各種椎間盤突出症患者的60%。其餘的40%的患者，隨着技術的提高，手術的比例也在變化中。3、開放性椎間盤手術（1）單純開窗腰椎間盤摘除術適合單純間盤突出，包括膨出型、破裂型及脱出遊離型。（2）多節段開窗側隱窩減壓術適合老年人多節段椎間盤突出合併嚴重椎管狹窄，包括輕度椎間盤突出（常為多節段）、黃韌帶肥厚、小關節增生肥大內聚、腰椎滑脱、側突畸形。（3）全椎板切除回植椎管成形術適合老年性全椎管狹窄症。4、椎間盤突出症手術後的返修手術診斷椎間盤再次突出比首次診斷椎間盤突出的難度大得多。椎間盤再次突出的臨牀表現可能與首次突出相同，但通常軸性疼痛在症狀中所佔比例更大。大多數再次突出發生在手術之後的相對早期——大約術後6個月內。適應症主要為椎間盤手術後同間隙同側或對側、相鄰間隙復發，以及首次手術定位錯誤或減壓不徹底，包括遊離移位髓核、椎體後緣骨刺、側隱窩狹窄、神經根管狹窄等，術後疼痛未緩解。返修的方法包括：單純MED的方法、MED下的融合方法、小切口的單純椎間盤摘除手術、小切口下的單側入路椎管減壓椎間融合（TLIF）手術、全椎板切除椎管減壓椎間融合手術（PLIF）、外側入路椎管間接減壓融合手術（DLIF）手術。5、椎間盤切除和融合Mixter和Barr首先提出在切除椎間盤的同時應作腰椎融合術，在此後前20年，此種方法盛行一時，最近，Frymoyer等和其他學者比較了單純椎間盤切除和結合融合兩種方法的結果。他們認為在治療單純的椎間盤突出時，附加融合手術幾乎沒有任何好處。這些研究確切的顯示，脊柱融合的確增加了併發症的發生率，延緩了康復。腰椎融合術的指徵應區別於因坐骨神經痛而切除椎間盤的指徵。6、椎間盤突出手術療效有關開放性腰椎間盤突出症的手術治療已有一些前瞻性研究和大量回顧性綜述，由於患者的選擇、治療方法、評價方法和隨訪時間與結論的不同，治療結果相差很大，療效良好者佔46%～97%，併發症發生率從無到超過10%，再次手術率從4%到超過20%。
（07）手術併發症1.馬尾綜合徵，發生率0.2%2.血栓性靜脈炎，發生率1%3.肺栓塞，發生率0.4%4.傷口感染，發生率2.2%5.化膿性脊柱炎，發生率0.07%6.術後椎間盤炎，發生率2%7.硬膜撕裂，發生率1.6%8.神經根損傷，發生率0.5%9.腦脊液瘻，發生率未知10.腹部血管撕裂，發生率未知11.腹部臟器損傷，發生率未知
（08）術後注意恢復1、卧牀休息卧牀休息是術後治療的一個重要組成部分。術後一段時間內要卧牀休息，手術後的病人常規卧牀兩、三天。牀鋪最好是硬板牀，上面鋪厚墊。卧牀期間，翻身應該由別人協助，肩膀和臀部要同時翻過去，腰部不能扭轉，以免影響腰部肌肉韌帶等得癒合。使用尿壺和一次性的尿布，在牀上解大小便，儘量不要抬高臀部。卧牀休息階段結束後，可開始逐漸下地在室內活動，但一開始仍需佩戴腰圍大約六週對腰部進行保護。2、鍛鍊從手術後拔除引流管開始，患者就應該逐步加強腰背肌肉鍛鍊，恢復日常活動後更應堅持不懈。可以朝天躺着，用雙側足跟和肩背部作為支點，收縮腰背部的肌肉將臀部抬離牀面，屏住幾秒鐘後再緩慢放下，反覆練習。也可以趴在牀上，利用腹部作為支點，雙腿伸直，雙手抱在腦後，主動收縮腰骶部肌肉，努力將頭部和腿部同時抬離牀面，屏住幾秒鐘再緩慢放下，有利於早日康復。3、日常生活戒煙非常重要，尤其對做腰椎融合手術的病人。可以飲少量紅酒。室內活動沒有問題後可以轉向室外活動，到小區和附近的街道走走。始終要避免彎腰搬運重物，肩挑手提重物等活動。日常生活中要避免彎腰弓背等不良姿勢，避免劇烈的體育運動。對於年輕尚未生育的婦女，應在術後完全恢復一段時間比如術後一年再考慮懷孕生育，否則易導致術前症狀的復發甚至加重。
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